Psychische Komorbiditäten
Viele Opioidabhängige leiden neben der Suchterkrankung an unterschiedlichen Komorbiditäten. So sind auch psychische Störungen zu berücksichtigen. Erfahren Sie hier mehr zum Thema psychiatrische Komorbidität.
Hohe Prävalenz von Doppeldiagnosen
Das gleichzeitige Auftreten von psychischen Störungen und Substanzmissbrauch bzw. Abhängigkeit wird als Doppeldiagnose bezeichnet. Die Prävalenz für Doppeldiagnosen ist relativ hoch und steigt mit zunehmendem Schweregrad der jeweiligen Einzeldiagnosen. So zeigt die PROTEUS-Studie mit 621 Teilnehmern, dass 67 % der Patienten in der Opioid-Agonisten-Therapie (OAT) mindestens eine psychische Komorbidität aufweisen.1 Am häufigsten sind Angststörungen, affektive Störungen wie Depressionen, Schlafstörungen und Persönlichkeitsstörungen.
Die psychische Erkrankung kann bereits vor der Substanzabhängigkeit bestanden haben oder in deren Verlauf auftreten. Dabei können sich die psychischen Beschwerden mit Beginn der Abstinenz bessern. Durch die Nüchternheit können aber auch neue Probleme auftreten oder alte Probleme in ihrer Deutlichkeit zunehmen.
Verschiedene Informationsquellen zur Diagnostik von Doppeldiagnosen nutzen
Der adäquaten Behandlung von Doppeldiagnosen muss die entsprechende Diagnostik vorausgehen. Eine umfassende und sorgfältige Anamneseerhebung, differentielle Psychodiagnostik und somatische Befunderhebung sind somit wesentliche Voraussetzungen für die Planung und Durchführung einer individualisierten Therapie. Für ein differentialdiagnostisches Vorgehen und eine verlässliche Diagnosestellung bewährt sich die Kombination verschiedener Methoden und Ansätze:
- Systematisches, strukturiertes Vorgehen
- Einsatz klinischer Interviews und spezifischer Methoden; je nach vermutetem Befund z. B. DIPS/Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen, HASE/Homburger ADHS-Skalen für Erwachsene, BDI/Beck-Depressions-Inventar, CTQ/Child Trauma Questionnaire
- Verschiedene Informationsquellen wie fremdanamnestische Angaben, Berichte und die Familienanamnese hinsichtlich psychischer Beschwerden und Erkrankungen
- Detaillierte Erfassung des Längsschnittverlaufs unter Berücksichtigung von Symptomen im Zusammenhang mit dem Substanzkonsum und/oder Abstinenz sowie psychischen Auffälligkeiten vor Beginn des Substanzkonsums.
- Regelmäßiger Austausch und Besprechung der Befunde im Behandlungsteam.
Mit Hilfe einer so durchgeführten gründlichen Diagnose kann der Suchtmediziner für opioidabhängige Patienten mit psychischen Komorbiditäten die bestmögliche Grundlage für eine integrative Behandlung schaffen.
Behandlungssetting und Beziehungsgestaltung
Für opioidabhängige Patienten mit psychischen Komorbiditäten sollte eine integrative Behandlung in Betracht gezogen werden.2–4 Die integrative Behandlung ermöglicht die dauerhafte Einbindung in ein ganzheitliches, interdisziplinär vernetztes Behandlungssetting und schafft somit für opioidabhängige Patienten mit psychischen Komorbiditäten die bestmögliche Behandlungsgrundlage. Pharmako- und Psychotherapie können und sollen sich zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse darauf stützen.
Die Haltung und die Beziehungsgestaltung durch den Behandler entscheiden mit über den Behandlungserfolg. Unter Experten finden sich dazu folgende Richtlinien:
- Psychosoziales Umfeld: wichtig sind unterstützende psychosoziale Strukturen
- Psychotherapeutische Intervention: motivationale Verstärkung, kognitive Verhaltenstherapieansätze und Kontingenzmanagement
- Die Behandlung sollte wie bei den Einzelstörungen erfolgen, aber eben gleichzeitig.5
Gründe für die Behandlung
Die Behandlung psychischer Komorbiditäten können u. a. folgende positive Resultate erzielen:
- Günstigere Krankheitsverläufe bei häufig wenig intensiverer Behandlung6
- Niedrigere Inanspruchnahme des Versorgungssystems7, 8
- Höhere Therapie-Haltequote9, 10
- Niedrigeres Suizid- und Mortalitätsrisiko11–13
- Höhere Lebensqualität14
Schwierigkeiten bei der Befunderhebung
Neben dem hohen Zeitaufwand sollten Sie als behandelnder Arzt bei der Befunderhebung folgende Herausforderungen beachten:
- Mangelhafte Angaben/Erinnerungen der Patienten
- Unklarer Verlauf der psychischen Beschwerden ohne Substanzkonsum und ohne OAT
- Unsicherer Zusammenhang zwischen Lebensumständen und psychischen Beschwerden
- Wechselhafter Verlauf psychischer Beschwerden
Übergeordnete psychotherapeutische Ziele
Die Therapie sollte diese Ziele verfolgen:
- Fördern von Stabilität und Selbstwirksamkeit
- Verringern von suizidalem, therapiegefährdendem Verhalten und Verhalten, das die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigt
- Verbessern von Verhaltensfertigkeiten und Problemlösen, zwischenmenschlichen Fähigkeiten, Stress-/Angsttoleranz, Selbstbeobachtung und Selbstmanagement, Selbstbild und Selbstachtung
Störungsspezifische Therapieansätze
Psychotherapeutisches Vorgehen: Bestehendes anpassen
- Keine Defizitorientierung
- Explizite Berücksichtigung vorhandener Ressourcen und Kompetenzen
- Bewusstes Fokussieren auf das Thema
- Langsameres Vorgehen
- Multimodale Instruktionen
- Einbau von Gedächtnishilfen
- Strategien des Aufmerksamkeitserhalts
- Einsatz von positiven Verstärkern und grafischer Verlaufsdarstellung
Therapeutische Haltung und Beziehungsgestaltung
Entscheidend für die Therapie ist auch die therapeutische Haltung und die Beziehungsgestaltung durch den Therapeuten:
- Partnerschaftliche, empathische, wohlwollende, nicht wertende, wertschätzende Haltung
- Echtes Interesse an den Anliegen und Problemen des Patienten und seiner Biografie zeigen
- Verletzlichkeit der Patienten akzeptieren
- Angst vor Veränderungen berücksichtigen (Geduld nicht auf Veränderung drängen)
- Unterstützen von kleinen, aber Erfolg versprechenden Zielen und Schritten (Ausrichtung auf Kontinuität)
- Balance zwischen annehmend-stützender und wohlwollend-fordernder Haltung finden
- Auf eigenes korrektes Verhalten und die eigene Rolle achten (Pünktlichkeit, Aufmerksamkeit, Einhalten von Vereinbarungen etc.)
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Quellen
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- Brooner et al., Addiction. 2013 Nov;108(11):1942-51
- O’Brien et al., Biol Psychiatry. 2004 Nov 15;56(10):703-13
- Sacks et al., J Subst Abuse Treat. 2008 Jan; 34(1): 112–122
- England NICE Richtlinien, https://www.nice.org.uk/guidance/cg115, letzter Zugriff in 09/2018
- Fareed et al., J Addict Dis. 2013;32(2):168-79
- Feng et al., BMC Health Serv Res. 2016; 16(1): 438
- Shiner et al., J Dual Diagn. 2017 Jul-Sep;13(3):201-212
- Pashaei et al., JRHS 2014; 14(4): 291-295
- Fareed et al., J Addict Med. 2014 Sep-Oct;8(5):345-50
- Darke et al., Drug Alcohol Rev. 2012 Jun;31(4):523-8
- Maloney et al., Addiction. 2007 Dec;102(12):1933-41
- Wang et al., Subst Use Misuse. 2012 Aug;47(10):1185-8
- Carpentier et al., Am J Addict. 2009 Nov-Dec;18(6):470-80