Schlafstörungen in der Suchtmedizin – Frau greift nach Wecker

Schlafstörungen bei Opioidabhängigkeit

Eine gesundheitliche Beeinträchtigung, die Suchtpatienten erheblich zu schaffen machen kann, die aber bislang häufig therapeutisch noch zu wenig Beachtung findet, sind Schlafstörungen. Lesen Sie hier, wie Sie das Schlafverhalten bei Ihren Suchtpatienten verbessern können.

Die Verbesserung des Schlafverhaltens bei Suchtpatienten als therapieunterstützende Maßnahme

Nach Meinung von Experten werden Schlafstörungen im Zusammenhang mit Suchterkrankungen zu selten adäquat diagnostiziert und behandelt. Dabei ist längst klar: Ohne die entsprechende Therapie verschlechtert sich die Symptomatik im Laufe der Zeit und sie kann darüber hinaus einen entscheidenden Risikofaktor für Rückfälle darstellen.1

28Oct2018

Schlafstörungen bei Opioidabhängigen - Diagnostik und Therapie

Prof. Dr. med. Martin Schäfer, Direktor der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Suchtmedizin der Kliniken Essen-Mitte

 

Bei Suchterkrankungen liegen häufig Komorbiditäten vor. Dadurch ist der betreuende Arzt gefordert, eine Vielzahl von Symptomen zu behandeln. Diese Veranstaltung vertieft das Thema Schlafstörungen bei Opioidabhängigen und gibt Einblick in die Differentialdiagnose von Schlafstörungen sowie praktische Tipps, wie Sie den Patienten helfen können.

Gestörter Schlaf gefährdet die Gesundheit

Schlaf ist weit mehr als die Abwesenheit der Wachheit. Vielmehr ist Schlaf ein aktiver, strukturierter und nicht zuletzt lebensnotwendiger Prozess, der erhebliche Auswirkungen auf den gesamten Gesundheitszustand ausübt. Schlaf unterstützt kognitive Prozesse, stärkt die Immunabwehr und weist eine protektive Wirkung auf, was psychische Störungen, wie z. B. Depressionen, anbelangt, aber auch was physische Erkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt oder auch Diabetes betrifft. Doch auch wenn die Wissenschaftler heute – nicht zuletzt dank der mit dem Medizin-Nobelpreis ausgezeichneten Forschung zum Thema molekulare Uhren – mehr Erkenntnisse über den Schlaf besitzen als je zuvor, liegen viele Schlaffunktionen noch immer weitgehend im Dunkeln.

Außer Frage steht jedoch: Schlaf ist das beste Mittel gegen Müdigkeit – sofern er denn im klinischen Sinne normal ist. Welche Faktoren sind in diesem Zusammenhang von Bedeutung? Es gehören unter anderem bei Erwachsenen eine Schlafdauer von 6 bis 8 Stunden sowie das Einschlafen nach maximal 30 Minuten dazu. Abweichungen von dieser Norm werden unterschiedlichen Schlafstörungen zugeordnet, darunter die Insomnie.

Laut der S3-Leitlinie nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen2 ist die nichtorganische Insomnie (ICD-10 F51.0) durch eine fehlende Erholsamkeit des Schlafes gekennzeichnet sowie durch eine unzureichende Schlafqualität, ein verzögertes Einschlafen, gestörtes Durchschlafen und zu frühes Erwachen mit einer Häufigkeit von wenigstens dreimal pro Woche über den Verlauf eines Monats.

Schlafstörungen bei Suchterkrankungen – häufig, aber unterschätzt

Verschiedene Erkrankungen werden von Schlafstörungen begleitet, die es abzuklären gilt, damit eine geeignete Behandlung ins Auge gefasst werden kann. Chronische Nierenerkrankungen, Magen-Darm-Erkrankungen, anhaltende Schmerzzustände und endokrinologische Störungen sind hier nur einige wichtige auslösende Faktoren, die zu einer Schlafstörung beitragen oder sie auslösen können. 

In einem ganz anderen Licht sind Schlafstörungen zu betrachten, die sich im Zusammenhang mit Substanzmissbrauch manifestieren: Hier fällt es häufig schwer zu ermitteln, ob letztendlich die Schlafstörung selbst den Weg zum Drogenmissbrauch geebnet hat, oder ob der Drogenmissbrauch eine wesentliche Ursache für die Schlafstörung darstellt.1 Jeder, der Suchtpatienten ärztlich behandelt, weiß aber aus der täglichen Praxis, dass diese vermehrt unter Schlafstörungen leiden. Eine Analyse der psychiatrischen Komorbiditäten bei opioidabhängigen Patienten in Substitutionstherapie ergab, dass sich neben Depressionen, Persönlichkeits- und Angststörungen, insbesondere auch Schlafstörungen mit 13,1 % besonders häufig manifestieren.3 Im Kontrast dazu werden Schlafstörungen wiederum verhältnismäßig selten behandelt.3 In dieser Hinsicht spielen internistische Komorbiditäten und Angststörungen bei Suchtpatienten eine sehr große Rolle, verdoppeln sie doch das Risiko einer Insomnie zusätzlich. Die Behandlung der Schlafstörungen ist deshalb immer im Zusammenhang mit der folglich unerlässlichen Therapie eventuell bestehender Komorbiditäten zu betrachten und durchzuführen.

Gestörter Schlaf hat viele Auswirkungen

Für Betroffene sind Schlafstörungen mit einer erhöhten Reizbarkeit, Angst, Ruhelosigkeit, Konzentrationsstörungen, sowie Beeinträchtigungen des sozialen Lebens verbunden. Besonders für opioidabhängige Patienten sind dies Faktoren, die den Erfolg einer Substitutionsbehandlung oder eines Entzugs zusätzlich konterkarieren können. Daher gilt es, Schlafstörungen bei Opioidabhängigkeit unter einer Substitutionstherapie oder Entzug besonders ernst zu nehmen, zumal diese Symptomatik in diesen klinischen Konstellationen sehr verbreitet ist. So klagen etwa 90 % der Patienten im Drogenentzug über Ein- und Durchschlafstörungen sowie vermehrt auch über „unruhige Beine“. Unbehandelt werden im Laufe einer Substitutionsbehandlung tendenziell mehr Schlafstörungen beobachtet, die sich über Monate hinweg dann auch chronisch entwickeln können.4

Diagnostisch sollten Schlafstörungen auf verschiedenen Ebenen erfasst werden. Neben einer medizinischen, psychiatrisch/psychologischen Anamnese sollte auch eine Schlafanamnese nicht fehlen. Dabei haben sich leicht durchzuführende diagnostische Instrumente, wie Schlaffragebögen (Pittsburgher Schlafqualitätsindex [PSQI] ; Schlaffragebogen A [SF-A]Insomnia Severity Index [ISI]) oder das Führen von Abend- und Morgenprotokollen (Schlaftagebuch) durch die Patienten, bewährt.2

Therapie der Schlafstörungen auf mehreren Säulen

Die Behandlung von Schlafstörungen besteht aus verschiedenen therapeutischen Elementen, die nicht-medikamentöse und pharmakologische Therapiestrategien umfassen. 

Therapieoptionen bei Schlafstörungen:⁵

Nicht-pharmakologische Therapiestrategien

Pharmakologische Therapiestrategien

a) Schlafberatung:
  • 10 Regeln der Schlafhygiene
  • Aufklärung über Schlafphysiologie
a) Phytotherapeutika
  • Schlaf- und Beruhigungstees
  • Baldrian
  • Kombination von Schlaftee und Baldrian
b) Entspannungsverfahren/Verhaltenstherapien:
  • Autogenes Training, Muskelrelaxation nach Jacobson
  • Kognitive Verhaltenstherapie: Abbau von Befürchtungen und Missverständnissen
  • Stimuluskontrolle (das Bett wird selektiv zum Schlafen verwendet)
  • Paradoxe Intention (Teufelskreis des Erwartungsstresses durchbrechen)
  • Schlafrestriktionstherapie: Erhöhung des abendlichen Schlafdrucks durch verlängerte Wachphasen tagsüber und Verkürzung der Liegezeit im Bett
  • Kognitive Techniken zur Veränderung dysfunktionaler Einstellungsmuster

b) GABA-A-Benzodiazepinrezeptor-Agonisten (Therapiedauer 2–4 Wochen):
CAVE: Z-Substanzen sollten aufgrund des Risikos einer Abhängigkeit bei Suchtpatienten gemieden werden.
c) Schlaffördernde Antidepressiva

Es liegt auf der Hand, dass sich speziell bei Suchtkranken keine pharmakologischen Interventionen anbieten, die Medikamente mit Suchtpotential beinhalten. Möglichkeiten nicht-pharmakologischer Behandlungsansätze bei Substitutionspatienten zielen vor allem auf eine Restriktion des Schlafverhaltens, kognitive Verhaltenstherapien, eine Kontrolle des Stimulus oder auch auf die Vermittlung von Informationen rund um das Thema Schlaf ab. Zusammen mit der Einhaltung einer Schlafhygiene können bei dieser Patientengruppe nicht-medikamentöse Strategien ein adäquates Mittel der Wahl darstellen.

„10 Regeln der Schlafhygiene“:⁵

1. Körperliche Aktivität z. B. Abendspaziergang fördert Müdigkeit, Regelmäßigkeit vor Spitzenleistungen
2. Mahlzeiten Abends nur leichte Kost
3. Warm/kalt duschen Training des vegetativen Nervensystems
4. Verzicht auf Stimulanzien (Kaffee, Tee u. a.) und Alkohol Ein- und durchschlafstörende Genussmittel
5. Schlafumgebung Wohliges Bett, Dunkelheit, Ruhe
6. Schlafzeit knapp bemessen Keine Mittagsschläfchen, Erhöhung des Schlafdrucks, Förderung der Schlafeffizienz
7. Regelmäßigkeit Gleichmäßiger Schlaf-Wach- Rhythmus, Einschlafritual
8. Lieber aufstehen und sich wach entspannen als sich stundenlang im Bett wälzen Bett nicht zum Kampfplatz machen
9. Paradoxie: „Ich will gar nicht schlafen“ Durchbrechen des Terrors der Erwartungshaltung
10. Cave! Schlafmittel Programmierung von Schlafstörungen

Fazit

Dem häufig gestörten Schlafverhalten bei Suchtkranken sollte – so der einhellige Tenor aller Fachleute – deutlich mehr therapeutische Aufmerksamkeit geschenkt werden, als dies im heutigen Behandlungsalltag der Fall ist. Das gilt nicht zuletzt unter dem Aspekt, dass länger bestehende Schlafstörungen die Suchtkrankheit selbst befördern können. [4] Umgekehrt kann die Verbesserung des Schlafs bei diesen Patienten therapeutisch unterstützend wirken und einen wichtigen Beitrag leisten, den Weg aus der Sucht zu finden.

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Quellen

  1. Roehrs und Roth, Psychiatr Clin North Am. 2015; 38(4):793–803.
  2. Riemann et al., S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen, Somnologie 2017; 21:2–44.
  3. Wittchen et al., Suchtmed. 2011; 13(5):241.
  4. Wittchen et al., Drug Alcohol Depend. 2008 Jun 1;95(3):245-57.
  5. Beck, J Psychiatrie und Neurologie 2/2011, https://www.rosenfluh.ch/media/psychiatrie-neurologie/2011/02/diagnostik..., letzter Zugriff in 05/2018.