Replikation des HI-Virus

Replikation HIV-Virus
Replikation des HI-Virus

HIV-Therapie

Zur Therapie einer HIV-Infektion stehen derzeit eine große Anzahl an Einzel- und Kombinationsmedikamente zur Verfügung. Dabei haben alle ein Ziel, die Virusvermehrung zu verhindern. Der HIV-Replikationszyklus bietet hierbei mehrere Ansatzpunkte für antiretrovirale Medikamente

Therapietreue

Wird mit einer Therapie begonnen, ist es extrem wichtig, die Medikamente regelmäßig in der verordneten Dosierung einzunehmen. Nur so kann die Vermehrung des Virus und damit auch die Zerstörung der Helferzellen wirksam unterdrückt werden

Wenn die Tabletten nicht regelmäßig eingenommen werden, sinkt ihr Wirkspiegel im Blut ab und die HI-Viren können sich wieder vermehren. Diese Vermehrung geschieht täglich millionenfach. Dabei entstehen unter Umständen auch veränderte Viren, so genannte Mutanten, die sich in ihren Eigenschaften von dem ursprünglichen Ausgangsvirus (Wildtyp) unterscheiden. Wenn die Tabletten dann wieder eingenommen werden, steigt auch der Wirkstoffspiegel der HIV-Medikamente im Blut zwar wieder an, die entstandenen Mutanten können sich aber unter Umständen weiter vermehren. Sie sind unempfindlich (resistent) gegen die HIV-Medikamente geworden. In der Folge steigt die Viruslast, also die Menge der Viren im Blut, trotz Therapie an. Solche Resistenzen können ein einzelnes Medikament betreffen, es können jedoch auch so genannte Kreuzresistenzen auftreten. Dann sind auch Medikamente unwirksam, die man unter Umständen noch gar nicht eingenommen hat. Wenn Resistenzen entstehen, muss die Therapie umgestellt werden. Die Behandlungsmöglichkeiten sind eingeschränkt. Damit es soweit nicht kommt, sollten die Medikamente unbedingt regelmäßig und zu einem festen Zeitpunkt eingenommen werden. 

Es gibt allerdings auch andere Gründe, warum der Wirkstoffspiegel im Blut zu gering sein kann. Durchfall führt zu einer zu schnellen Ausscheidung der Medikamente über den Darm. Beim Erbrechen werden die nötigen Medikamentenkonzentrationen erst gar nicht vom Körper aufgenommen. Auch die Einnahme bestimmter anderer Medikamente kann den Abbau von HIV-Medikamenten beschleunigen und so zu einem erniedrigten Wirkstoffspiegel führen.

HIV-Medikamente

Wie sieht die antiretrovirale Therapie aus?

Nach 25 Jahren intensiver Forschung stehen heute mehr als 30 Einzel- oder Kombinationspräparate für die antiretrovirale Therapie (ART) der HIV-Infektion zur Verfügung. Ziel jeder Therapie ist es, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und ihre Lebenserwartung zu normalisieren. Dafür muss die Vermehrung der HI-Viren unterdrückt werden. Die vollständige Entfernung der Viren aus dem Körper gelingt bislang in der Regel noch nicht. Das bedeutet, dass eine HIV-Infektion zurzeit noch nicht geheilt werden kann und eine Therapie daher lebenslang erfolgen muss. Mittlerweile herrscht Konsens, dass je früher mit der ART begonnen wird, desto besser ist die langfristige Prognose für den Patienten. Daher sollte die Therapie, wenn der Patient bereit ist,  auch bei asymptomatischen Patienten so rasch wie möglich erfolgen. Die Dringlichkeit orientiert sich dabei vorrangig an der absoluten CD4-Zellzahl und ihrem Verlauf. 

Die in der Therapie der HIV-Infektion eingesetzten Medikamente gehören verschiedenen Substanzklassen an:

HIV - Der Praxisalltag

Interview mit einer HIV-Ärztin

Dr. med. Stefanie Holm ist Fachärztin für Innere Medizin. Seit über 20 Jahren behandelt sie HIV-Patienten. Seit Januar 2000 ist sie in einer hausärztlich-internistischen Schwerpunktpraxis für Menschen mit HIV in der Innenstadt von Hannover niedergelassen. Gemeinsam mit ihren beiden Kollegen betreut sie insgesamt 1200 HIV-Patienten.

In ihrem Sprechzimmer erfährt sie täglich deren Sorgen und Nöte. Dabei interessiert sie sich nicht nur für den physischen Zustand ihrer Patienten, sondern auch für deren emotionale und soziale Situation. Immer noch muss sie hören, dass Menschen mit HIV ihren Arbeitsplatz verlieren, wenn die Infektion ans Licht kommt.
 

HIV - Der Praxisalltag

Kombinationstherapie

Ein Problem der HIV-Therapie ist die Bildung von Resistenzen gegen die HIV-Medikamente. Um dem entgegenzuwirken, werden in der HIV-Therapie mehrere Medikamente miteinander kombiniert. Denn es ist eher unwahrscheinlich, dass der Körper ein Virus bildet, das gleichzeitig gegen drei verschiedene Medikamente resistent ist. 

Bei der klassischen ART-Therapie (antiretrovirale Therapie) werden in der Regel drei Wirkstoffe miteinander kombiniert. Dies sind jeweils zwei Nukleosidanaloga bzw. Nukleotidanaloga, die meist als Fixkombination verordnet werden. Als dritter Kombinationspartner kann entweder ein nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI), ein Protease-Inhibitor oder ein Integrase-Inhibitor gegeben werden. Welche Kombination die beste ist, kann pauschal nicht beantwortet werden. Vielmehr sollten verschiedene Faktoren bei der Wahl der Therapie berücksichtigt werden. Dazu gehören bereits bestehende andere Erkrankungen, weitere einzunehmende Medikamente und die Lebenssituation des Patienten.

Generika in der HIV-Therapie

Patentfreie Arzneimittel entsprechen in Qualität und Wirksamkeit den Erstanbieterprodukten. Darüber hinaus haben sie den Vorteil, dass ausschließlich Wirkstoffe eingesetzt werden, deren Wirksamkeit und Sicherheit seit vielen Jahren bekannt ist und die sich in der Therapie am Patienten bewährt haben. Ein Wirkstoff ist jedoch noch kein Arzneimittel. Hexal hat es sich zur Aufgabe gemacht, neue patientengerechte Dosierungen und Darreichungsformen zu entwickeln, um so die Therapieadhärenz der Patienten weiter zu erhöhen. So ermöglichen u.a. teilbare Tabletten im Einzelfall eine ärztlich angepasste Dosierung (z.B. bei Leber- oder Nierenfunktionsstörungen), wirtschaftliche Packungsgrößen können die Zuzahlung für Patienten reduzieren und andere Zusatzstoffe können bei Allergien oder Unverträglichkeiten eine willkommene Alternative sein z.B. durch laktosefreie Formulierungen.

Leben mit dem HI-Virus

Ein Schwimmbadunfall im Jahr 1984 riss Annettes Leben aus der Bahn. Im Krankenhaus erhielt die damals 15-jährige zur Stillung der inneren Blutung Medikamente aus Blutplasma und wurde darüber mit HIV infiziert. Erst zwei Jahre später erhielt sie die Diagnose HIV-positiv – ein Schock. In einer Zeit, als Ärzte und Forschung noch nicht mit HIV und AIDS umzugehen wussten, fühlte sie sich dem Tod ausgeliefert.

Dank der HIV-Therapie und ihrer großen Disziplin bei der Einnahme der Medikamente führt Annette heute ein weitgehend normales Leben. Sie hat studiert und arbeitet seit vielen Jahren für HIV- und AIDS-Projekte. Unter anderem leitet sie seit 2002 das Beratungsprojekt „HIV-Contact“ für Menschen mit HIV.

Im Oktober 2013 erhielt Annette für einen Baustein ihrer HIV-Therapie zum ersten Mal ein patentfreies Medikament. Einen Unterschied zum Originalpräparat bemerkt sie nicht. Sie fühlt sich sicher und gut behandelt. Und das ist ihr wichtig.

Interview mit einer HIV-Patientin

Einsatz patentfreier Arzneimittel

Bereits 2013 sind die ersten Patente mehrerer HIV-Präparate abgelaufen. Seit Juli 2017 sind weitere bedeutsame HIV-Präparate generisch verfügbar. Damit wird dieser Indikationsbereich zunehmend für die Hersteller patentfreier Medikamente interessant. Als wichtiges Versorgungsunternehmen bietet Hexal diese patentfreien Medikamente an.

Dr. med. Stefanie Holm, niedergelassene Fachärztin für Innere Medizin, behandelt gemeinsam mit ihren beiden Kollegen insgesamt 1200 HIV-Patienten. Sie hat bereits Erfahrungen zu Sicherheit, Wirksamkeit und Qualität der generischen Präparate gemacht. Außerdem ist die regelmäßige Teilnahme an wichtigen nationalen und internationalen Kongressen für sie selbstverständlich. Denn die medizinische Entwicklung bei HIV und AIDS verläuft unverändert rasant.

Generika in der HIV-Therapie

Was ist Bioäquivalenz?

Alle HIV-Medikamente von Hexal sind galenisch gleichwertig und bioäquivalent zu den Erstanbieter-Produkten. Damit ein Generikum in Deutschland durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zugelassen werden kann, ist vorgeschrieben, dass der Nachweis der Bioäquivalenz zum Originalpräparat erbracht wird. Dieser lässt den Rückschluss auf die vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit zu. Die entsprechenden Daten werden im Rahmen eines aufwendigen Zulassungsverfahrens geprüft. Bei bioäquivalenten Arzneimitteln wird davon ausgegangen, dass die beiden Präparate ohne Gefahr für den Patienten ausgetauscht werden können. 

Wie wird Bioäquivalenz nachgewiesen?

In den Studien zur Bioäquivalenz werden Unterschiede in der biologischen Verfügbarkeit von Testsubstanz (in diesem Fall das generische Arzneimittel) und Referenzsubstanz (in diesem Fall das Erstanbieterpräparat) untersucht. Wenn die Arzneistoffe in gleichem Ausmaß und gleicher Geschwindigkeit im Körper verfügbar sind, ist von gleicher Wirksamkeit und Verträglichkeit auszugehen.

Dafür werden mindestens zwölf gesunde Probanden randomisiert auf zwei Gruppen verteilt. Jeder Studienteilnehmer erhält zeitlich nacheinander entweder zuerst das Generikum und nach einer ausreichend langen Ausscheidungsphase das Erstanbieterpräparat als Einzeldosis oder umgekehrt. Damit ist jeder Proband seine eigene Kontrollgruppe.

In regelmäßigen Abständen wird den Studienteilnehmern Blut abgenommen und die Plasmakonzentration des Medikaments wird gemessen. Aus diesen Messungen ergibt sich für jede Substanz eine typische Plasmakonzentration-Zeit-Kurve.

Verlaufen die Kurven für die beiden getesteten Substanzen annähernd gleich, kann davon ausgegangen werden, dass das Ausmaß und die Geschwindigkeit, vergleichbar sind mit der der Wirkstoff im Körper verfügbar ist. Die beiden Substanzen werden dann als bioäquivalent betrachtet.

Daraus kann gefolgert werden, dass beide Präparate eine gleiche therapeutische Wirkung besitzen und somit auch eine therapeutische Äquivalenz besteht. Klinisch relevante Dosisschwankungen sind bei der Umstellung vom Erstanbieterpräparat auf ein generisches Arzneimittel daher nicht zu erwarten. Viel wichtiger ist in diesem Zusammenhang die Adhärenz des Patienten zur Therapie.

HIV-Präparate von Hexal in der Praxis

Produktion

Produziert werden die Hexal-Medikamente u.a. in einem der modernsten und leistungsfähigsten Arzneimittelzentren Europas, der Salutas Pharma GmbH in Barleben bei Magdeburg. Die Salutas Pharma GmbH ist ein Tochterunternehmen Hexals das Arzneimittel entwickelt, fertigt, lagert und versendet.

Im Jahr werden dort auf der Basis von nahezu 400 verschiedenen Wirkstoffen 10 Milliarden Kapseln und Tabletten hergestellt. Moderne Anlagen in Kombination mit hochmotiviertem Personal sichern die Fertigung auf höchstem Qualitätsniveau. Im Bereich Analytik und Qualitätskontrolle werden mikrobiologische Untersuchungen in allen Produktionsphasen sowie Stabilitätsprüfungen der fertigen Arzneimittel durchgeführt. Die fertigen Medikamente werden dann automatisiert und computergesteuert verpackt. In einem vollautomatischen Hochregallager können nahezu 50.000 Paletten verwaltet werden, so dass auch in der Logistik Höchstleistungen erbracht werden.

Interview mit Dr. Tim Strupeit

Anfang 2013 ist zum ersten Mal der Patentschutz für ein Präparat, das in der HIV-Therapie eingesetzt wird, abgelaufen. Damit werden die HIV-Präparate für die Hersteller patentfreier Medikamente interessant. Hexal engagiert sich auf diesem Markt. Dabei geht es dem Unternehmen um eine exzellente Qualität der Medikamente bei vergleichbarer Wirksamkeit und Sicherheit zum Erstanbieterpräparat. Ebenso wichtig sind die Information und breite Aufklärung von Ärzten, Apothekern und Patienten.

Die Salutas GmbH in Barleben bei Magdeburg ist der wichtigste Produktionsstandort der Hexal AG. Dr. Tim Strupeit war dort als Prozessgruppenleiter zunächst für die Herstellung mitverantwortlich und leitete anschließend die Qualitätskontrolle.

Interview mit Dr. Tim Strupeit

Tipps zur Medikamenteneinnahme

Adhärenzbox

  • Verwenden Sie Pillenboxen (Adhärenzbox), in die Sie die Tages- oder Wochenration der Medikamente einfüllen. So können Sie schnell sehen, wenn Sie die Einnahme einer Morgen- oder Abenddosis vergessen haben.
  • Nehmen Sie die Tabletten immer zu einem festen Zeitpunkt ein, beispielsweise zu Beginn der Tagesschau oder gekoppelt an das Zähneputzen.
  • Lassen Sie sich durch einen Spezialklingelton am Handy an die Tabletteneinnahme erinnern.
  • Deponieren Sie einen kleinen Medikamentenvorrat an Ihrem Arbeitsplatz, bei Ihrem Partner und an Orten, an denen Sie sich regelmäßig aufhalten.
  • Tragen Sie immer eine Tagesdosis Ihrer Medikamente bei sich (Handtasche, Rucksack etc.) für den Fall, dass Sie nicht rechtzeitig nach Hause kommen.
  • Bitten sie Ihre Familie und gute Freunde, Sie an die Medikamenteneinnahme zu erinnern.
  • Sprechen Sie mit Ihrem Apotheker. HIV-Schwerpunktapotheken bieten häufig an, Sie an das rechtzeitige Einlösen eines neuen Rezeptes zu erinnern und berechnen die Medikamentenreichdauer für Sie.
  • Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, was zu tun ist, wenn Sie trotz allem vergessen haben, eine Medikamentendosis einzunehmen.

Kurzzeitnebenwirkungen

Unerwünschte Wirkungen

Wie alle Medikamente haben auch die in der HIV-Therapie eingesetzten Medikamente unerwünschte Wirkungen. Schaut man auf den Beipackzettel, sollte man sich nicht zu sehr verschrecken lassen. Der Gesetzgeber schreibt vor, dass hier alle Nebenwirkungen aufgeführt werden, die irgendwann einmal im Zusammenhang mit der Einnahme des jeweiligen antiretroviralen Medikaments beobachtet wurden. Fakt ist jedoch, dass mittlerweile nur noch jeder fünfte Patient eine Therapieumstellung aufgrund unerwünschter Wirkungen benötigt. 

Die Verträglichkeit der Therapie hat sich durch die neuen Medikamente stetig verbessert. Wichtig ist es, dass man vor Beginn der Therapie die möglichen Nebenwirkungen kennt, um sie dann besser einordnen zu können. Hier sollten Sie sich durch Ihren Arzt/Ärztin ausführlich informieren lassen. Unter Umständen kann bereits das Nebenwirkungsprofil einer Medikamentenkombination darüber entscheiden, welche Kombination für welchen Patienten am sinnvollsten ist.

Nebenwirkungen zu Beginn der Therapie

Zu Beginn der Therapie treten häufig Beschwerden des Magen-Darm-Traktes auf, die nach zwei bis vier Wochen jedoch meist wieder verschwinden. Typisch sind:

  • Appetitlosigkeit
  • Völlegefühl und Übelkeit
  • Durchfall
  • Blähungen

Andere unerwünschte Wirkungen können Kopfschmerzen und Müdigkeit sein, selten auch Schwindel, Schlaf- und Konzentrationsstörungen.

In seltenen Fällen können auch einmal ernsthaftere Nebenwirkungen wie beispielsweise Leber- und Nierenschäden oder Allergien auftreten, die einen Wechsel der Medikamentenkombination erfordern. In diesen Fällen sollte immer der behandelnde Arzt/Ärztin konsultiert werden. Medikamente sollten nicht eigenmächtig abgesetzt oder in ihrer Dosis reduziert werden. 

Langzeitnebenwirkungen

Neben den unerwünschten Wirkungen, die mit Beginn der HIV-Therapie auftreten können, gibt es unerwünschte Wirkungen, die sich erst nach Jahren bemerkbar machen können. Diese unerwünschten Wirkungen treten häufig schleichend auf und fallen daher oft erst durch gezielte Untersuchungen auf. Zudem rufen sie nicht immer direkt Beschwerden hervor wie beispielsweise erhöhte Blutfettwerte oder Leberschäden. Daher ist es sehr wichtig, regelmäßig die empfohlenen Kontrolluntersuchungen beim Arzt wahrzunehmen. Insgesamt sind die modernen HIV-Medikamente jedoch sehr gut verträglich und ermöglichen bei einer konsequenten Einnahme eine nahezu vergleichbare Lebenserwartung wie bei nicht Infizierten.

Lipodystrophie-Syndrom

Unter einem Lipodystrophie-Syndrom versteht man eine Fettverteilungsstörung. Sie ist gekennzeichnet durch den Verlust von Fettpolstern im Gesicht, am Gesäß und an Armen und Beinen. Auf der anderen Seite kommt es zu einer Zunahme des Fettgewebes am Bauch, am Nacken und an einigen inneren Organen wie der Leber und der Muskulatur. Diese Fettverteilungsstörungen können für den Patienten psychisch sehr belastend sein. Sie treten bei bestimmten Substanzklassen umso häufiger auf, desto länger die Therapie dauert. Allerdings tritt das Lipodystrophie-Syndrom in den letzten Jahren unter den neuen Kombinationstherapien extrem selten auf.

In Zusammenhang mit dem Lipodystrophie-Syndrom stehen auch Veränderungen des Stoffwechsels. Hierzu zählen u.a. eine Erhöhung der Blutfettwerte sowie ein erhöhtes Risiko für einen Diabetes mellitus.

Erhöhung der Fettwerte im Blut

Unter einer HIV-Therapie insbesondere bei Einnahme eines Protease-Inhibitors, finden sich nicht selten erhöhte Cholesterin- sowie Triglyzeridwerte. Diese erhöhen langfristig wahrscheinlich das Risiko, eine vaskuläre Erkrankung wie Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden. Daher ist es unter einer ART besonders wichtig, andere Risikofaktoren vaskulärer Erkrankungen zu reduzieren. Das bedeutet beispielsweise auf Rauchen zu verzichten, sein Normalgewicht anzustreben und auf eine ausgewogene Ernährung zu achten, den Blutdruck regelmäßig kontrollieren zu lassen und Sport zu treiben.

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

Wenige Patienten zeigen unter der ART eine Störung des Zuckerstoffwechsels mit der Entwicklung eines Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit). Weitaus häufiger findet sich jedoch eine verminderte Wirkung des Hormons Insulin, das den Zuckerstoffwechsel reguliert. Daher sollte regelmäßig der Blutzucker kontrolliert werden, um einen Diabetes mellitus frühzeitig zu erkennen.

Nierenfunktionsstörung

Die ART, aber auch die HIV-Infektion selbst, können zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen. Daher sollten die Nierenwerte regelmäßig überprüft werden, um die Therapie eventuell umzustellen. Es sollte allerdings immer auch daran gedacht werden, dass eine Nierenfunktionsstörung unabhängig von der HIV-Infektion auftreten kann, insbesondere dann, wenn ein Bluthochdruck und/oder ein Diabetes mellitus vorliegen.

Osteoporose

Misst man bei Menschen mit HIV-Infektion deren Knochendichte, ist diese häufig erniedrigt. Diese erniedrigte Knochendichte zeigt sich stärker noch bei Patienten unter Therapie als bei unbehandelten HIV-Infizierten.
Je nachdem wie stark die Knochendichte erniedrigt ist, spricht der Mediziner von Osteopenie, einem Vorstadium der Osteoporose, oder von Osteoporose. Eine Osteoporose macht lange Zeit keine Beschwerden, langfristig führt sie jedoch zu Knochenschmerzen und Knochenbrüchen. Zur Vorbeugung ist es sinnvoll, auf eine ausreichende Kalziumzufuhr mit der Nahrung zu achten, unter Umständen kann auch Vitamin D vom Arzt verschrieben werden. Neben der Ernährung spielt auch ausreichend körperliche Bewegung eine wichtige Rolle.
 

Leberschäden

Erhöhte Leberwerte finden sich unter einer ART häufig. Ernsthafte Komplikationen von Seiten der Leber sind jedoch selten und treten sehr viel häufiger bei Patienten auf, die bereits eine vorgeschädigte Leber haben, beispielsweise aufgrund einer chronischen Hepatitis B- oder C-Infektion, Alkoholkonsum oder Einnahme leberschädigender Medikamente.

Polyneuropathie

Bei einer Polyneuropathie sind die Nerven – meist der Beine – geschädigt. Es kommt zu Schmerzen, Kribbeln, Brennen und Taubheitsgefühl in den Beinen. Ursache sind häufig die HIV-Medikamente, aber auch die HIV-Infektion selbst kann eine Polyneuropathie hervorrufen. Daneben spielen auch andere Faktoren wie Alkoholkonsum und Diabetes mellitus eine ursächliche Rolle. Therapeutisch kann ein Medikamentenwechsel erwogen werden. Daneben können auch Medikamente zur Besserung der Beschwerden verordnet werden.